一、好醫(yī)保理賠案例

L 先生是深藍(lán)保的一位老讀者。2018 年 10 月，他在支付寶上，給父親買(mǎi)了一份人保好醫(yī)保。

不料，4 個(gè)月后，父親因病住院。于是， L 先生向好醫(yī)保申請(qǐng)理賠，并順利獲賠。

與大家擔(dān)心的 “ 理賠是否偷工減料 ” 不同， L 先生的疑問(wèn)卻是：怎么賠了這么多？對(duì)于超出預(yù)期的理賠，他很好奇。

于是，他通過(guò)微信和我們?nèi)〉寐?lián)系：

并且，他附上了詳細(xì)的理賠資料，包括費(fèi)用清單、醫(yī)療**等。我整理成表格如下：

L 先生說(shuō)，我總共自付了 1.4 萬(wàn)出頭，保險(xiǎn)公司卻給賠了 13739.33 元，怎么算都對(duì)不上數(shù)。

二、好醫(yī)保理賠范圍

結(jié)合好醫(yī)保條款，我們看看哪些費(fèi)用能賠：

“ 合理且必須 ” 是醫(yī)療險(xiǎn)理賠的基本要求，但大家無(wú)需過(guò)分擔(dān)心，只要遵循醫(yī)生安排，通常就不會(huì)有問(wèn)題。

在這個(gè)例子中，病歷復(fù)印費(fèi)明顯不是必須的，所以醫(yī)療險(xiǎn)不會(huì)賠。雖然只有幾塊錢(qián)，但我也提醒一下。

三、能賠多少？

當(dāng)確定了理賠項(xiàng)目后，就可以計(jì)算理賠金額了。如果你投保時(shí)選擇了 “ 有醫(yī)保 ”，計(jì)算前還要看醫(yī)保是否已經(jīng)賠付：

為了更直觀理解，我將 L 先生的醫(yī)療**貼出：

住院費(fèi)用

通常來(lái)說(shuō)，只要重點(diǎn)關(guān)注**上的「?個(gè)人支付?」金額，醫(yī)療險(xiǎn)主要報(bào)銷(xiāo)的就是這部分費(fèi)用。

L 先生個(gè)人支付 13158.1 元，它是怎么算出來(lái)的？我也給大家科普一下。

我查看了 L 先生的費(fèi)用清單，并沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物等不合理費(fèi)用，所以個(gè)人支付的 13158.1 元，將被 100% 計(jì)入理賠金額。

門(mén)診費(fèi)用

L 先生的門(mén)診費(fèi)用如下：

從**中可以看到，門(mén)診費(fèi)用未經(jīng)社保報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)條款，這部分的 968.71 元，只能賠付 60%，即 581.23 元。

住院和門(mén)診理賠金額相加，13158.1 + 581.23 = 13739.33 元，和 L 先生最終的獲賠金額分毫不差！

然而問(wèn)題來(lái)了，好醫(yī)保不是還有 1 萬(wàn)的免賠額嗎？怎么沒(méi)有扣除？

由于保險(xiǎn)公司認(rèn)定，?L 先生符合嚴(yán)重冠心病的重疾理賠條件，所以免除了 1 萬(wàn)的免賠額。

至此，這樁懸案終于水落石出，解開(kāi)了 L 先生心中的謎團(tuán)。

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