隨著我國經濟的飛速發展和居民收入的不斷提高,人們對于醫療服務的需求也隨之升級。我國自2009年開始啟動了新一輪的醫療改革,***大力投入醫療衛生領域,建立了覆蓋城鄉居民的社會基本醫療保障制度。截止至2012年年末,城鄉居民參加三項基本醫療保險的人數超過13.4億,醫保覆蓋率超過99%。無獨有偶,在大洋彼岸的美國,作為奧巴馬這屆***的重要公共政策之一,于2010年3月23日正式簽署的標志著美國醫改也在如火如荼地推進。本文通過對奧巴馬醫改舉措的介紹和效果評價,旨在梳理出改革中值得我國借鑒的措施,以期“他山之石,可以攻玉”。
美國原本的醫療體系的確亟待改革,在公平和效率方面都存在重大問題。一方面,作為全球靠前大經濟體的美國在進行奧巴馬醫改之前始終沒有提供真正意義上的全民醫保,而且其原有的醫保體系十分割裂,***、雇主和個人投保的商業保險各自為政。根據美國凱撒家庭基金會的數據顯示,2013年美國醫療保障的覆蓋率僅為87%。而另一方面,原本的醫療體系更廣受詬病的特征在于美國醫療服務投入產出的低效率。美國以高踞全球之首,令人乍舌的相當于17.9%的GDP的醫療開支規模,卻僅換來世界衛生組織國民健康水平調查中位列全球中上等的排名。高額的醫療費用水平為***、雇主和個人都帶來了極大的負擔,拖緩經濟增長和收入提高的步伐。
奧巴馬醫改法案的主要內容涵蓋了三個方面,即提高保險覆蓋率、控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。首先,在提高保險覆蓋率方面,醫改法案從個人、雇主和***項目這三個渠道拓展覆蓋范圍。在個人方面,法案強制要求所有美國公民和正式居民必須擁有醫療保險保障。如果個人違反這一規定,將被處以罰款。在雇主方面,法案強制要求擁有50名以上正式雇員的大中型企業必須為員工提供醫療保險,否則自2014年開始,違規企業也將被處以罰款。此外,法案要求擁有200名以上員工的大型企業必須自動將所有雇員納入其提供的醫療保險計劃中。在***保險項目方面,主要采取了兩項重大舉措。
一方面,***將Medicaid項目的覆蓋范圍大幅提升,新法案下該項目覆蓋收入在聯邦貧困線133%以內的所有65歲以下人群。另一方面,聯邦***要求各州***建立美國醫療福利交易所和小型企業醫療選擇交易所,分別為無法從其他渠道獲得醫療保險的個人,和雇員人數不超過100人的小型企業提供醫療保險。交易所自2014年開始運行,凡是收入水平位于聯邦貧困線的1倍到4倍之間的個人,都可以獲得交易所的保費折扣,折后實際支付的保費上限與收入水平掛鉤。同樣地,符合資質的小型企業通過交易所購買保險也能夠獲得一定優惠。通過交易所這一形式,聯邦***向低收入人群進行保費補貼,從制度上確保全民醫保的可行性。交易所提供5種不同類型的醫療保險,以符合不同類型投保人的需求。
此外,交易所要求保險提供方承諾不得拒保,并對所有被保險人簽發承諾可續保合同。其次,在控制醫療成本方面,法案對社會醫療保險和商業醫療保險都進行了詳細規定。在Medicare項目中設立一個獨立支付咨詢委員會。從2013年4月開始,要求首席精算師根據此前5年的數據進行測算,以確認人均Medicare項目支出的增速是否超過了消費者價格指數的增幅。委員會的研究結果和政策建議將直接提交給美國總統和國會進行考量。除此之外,大力查處醫療領域的浪費、欺詐和濫用行為,對醫療提供方進行審查和監督。在商業醫療保險中,法案規定所有保險公司必須公布保費中實際用于支付醫療服務以及其他成本的比例。
如果實際賠付率低于一定比例,那么保險公司應將保費節余返還給保單持有人。各州必須定期公布保費增長的速度,如果特定保險公司的保費增速過快,可以考慮將其剔除到交易所之外。最后,在提高醫療服務質量方面,法案提出建立全國質量改進策略,以便為改善醫療服務提供、提升醫療服務效果、提高國民健康水平做出長期籌劃。同時,還將建立全國疾病預防、健康改善和公共健康委員會,以協調聯邦***在疾病預防、健康以及公共醫療服務方面的活動。法案中的大部分條款是從2014年才開始正式執行的。在正式運行一年多之后,其效果得到初步體現。首先,最顯著的成效在于參保率得到了一定提升。在2014年上半年,已經有超過730萬人通過交易所購買了保單,這一水平大大超過了此前的預期。根據美國凱撒家庭基金會的調查結果表明,大部分從交易所購買保單的個人都是此前從未投保的。
其他調查結果也顯示,2014年美國的醫療保險覆蓋率明顯上升。在成本控制方面,研究發現2015年的保費上漲幅度低于此前預期。而且,更多中低收入的居民開始尋求預防性的醫療服務,這將有助于改善健康狀況,并控制成本。第三,醫療提供方的競爭有所增加。在法案實施之前,低收入居民的就醫選擇十分有限。法案使得更多病患能夠支付得起醫療服務,并促進了提供方的競爭,這有助于提高醫療服務的效率。整體而言,美國原本的醫療體系并非值得我們學習的范本,而全面評估奧巴馬醫改的實際效果也為時尚早。從政策梳理中,我們發現奧巴馬醫改在改革過渡期間的政策處理上比較和緩、細致,這是值得我們在政策設計時參考之處。
在奧巴馬醫改所關注的三個領域中,我國醫改已經基本實現了“全覆蓋”的目標,但在控制醫療服務成本,并提高醫療服務質量方面,奧巴馬醫改的一些創新設計有其新穎之處。例如,***要求在交易所提***品的保險公司必須公布其實際賠付率,并將其控制在合理水平。如果實際賠付率低于75%,那么保險公司需返還部分保費,而一旦實際賠付率高于85%,***可以提供部分補貼。此外,***鼓勵建立創新型組織